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骨转移瘤是临床常见的恶性肿瘤，发病率较高，据统计骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍。国外尸检发现60%~80%的恶性肿瘤患者发生骨转移［1］。骨转移瘤是癌症爆发性疼痛的主要原因，它所造成的病理性损害严重影响着患者的生存期和生活质量。
爆发痛（breakthrough pain,BTP）指在用阿片类药物治疗患者稳定的疼痛形式—持续痛（persistent pain)的基础上而出现的疼痛短暂剧烈的发作［1］。爆发痛最常用来描述癌症患者急性的恶性疼痛,严重影响着肿瘤患者的治疗和生存质量,所以对爆发痛的控制与护理越来越受到重视。我科2006年8月至2008年8月共收治恶性肿瘤患者500例,伴晚期爆发痛的患者37例,通过对爆发痛的评估、治疗和护理干预,提高了晚期恶性肿瘤患者的生存质量,获得了较满意的疗效。现将护理总结如下。
1 临床资料
在37例出现骨转移爆发痛的患者中,男26例,女11例,年龄25~78岁。非小细胞肺癌16例,小细胞肺癌10例,乳腺癌6例，鼻咽癌５例。由于翻身、活动触发的疼痛占发生率的68%,由于肿瘤本身及疾病进展而导致的自发性疼痛占18%,由药物作用终末失效引用的疼痛占14%。由于肿瘤治疗(例如:胸腔穿刺、肺穿刺、气管镜检查等)引起的占14%。最严重的患者每天发作6次,最轻的患者每2天发作一次。发作时间最短10 min,最长45 min。本组患者均使用阿片类药物：美施康定口服从最低30 mg每12 h 1次至最高120 mg每12 h 1次，及奥施康定口服从最低5 mg每12 h 1次至最高240 mg每12 h 1次，治疗持续稳定的慢性癌痛。爆发痛的出现均采用即释阿片类药物：吗啡片（5 mg）口服或舌下含服及吗啡针剂（10 mg）肌肉注射治疗。
2 护理
2.1 BTP的评估
2.1.1 评估的内容 包括针对爆发痛出现的发作频度、每次发作持续时间、强度、诱因、以前和目前对于基线（持续性痛）的治疗，还包括对患者心理情绪变化及家属对疼痛治疗的认识进行全面的评估。本组中最严重的患者每天发作4~6次，最轻的患者每2~5天发作1次。强度均在8分以上（数字疼痛评估法）。发生诱因中由站立、活动、进餐引起的最为常见，由于药物浓度降低造成的爆发痛多由于患者因检查、禁食等原因未按时吃药及调整药物剂量不及时造成的。同时还要对疼痛引起的心理情绪变化进行观察评估。本组中由于爆发痛引起恐惧的患者占90%以上，引起抑郁的占5%左右。我们指导家属在癌症患者的疼痛控制中，记录患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，并向医护人员提供有帮助的信息。同时评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在治疗中的作用，了解了他们的态度和困难。大多数患者家属担心长期服用止痛药物会成瘾及错误地认为疼痛到无可忍受时才报告。通过讲解止痛治疗的意义及成瘾发生的低危险性，充分调动了家属在疼痛控制中的作用。本组中85%的患者家属在癌痛的控制中起到了积极有效的辅助作用。
2.1.2 评估的方法 爆发痛诊断的主要依据是依靠患者的主诉和护理者的客观评估。本组患者我们均采用数字疼痛评估法与主诉简易疼痛评估法进行评估。每天针对癌痛的程度进行常规评估两次，对所服用的止痛药物名称、出现的毒副作用时间及爆发痛出现时间、持续时间进行认真的观察和记录。对癌痛及爆发痛的观察和治疗起到了重要作用。
2.2 BTP的护理
2.2.1 心理护理［2］ 本组患者均属于晚期肿瘤患者，治疗的意义在于维持舒适和尽可能长的生存期。患者的心理历程多处于接受期和恐惧期。由于爆发痛的出现更加重了患者恐惧死亡的心理状态。本组患者中爆发痛出现时以表现为易怒、暴躁、烦躁的最为多见占95%，以表现为抑郁的约占5%。针对易怒、暴躁、烦躁的患者，对于爆发痛的出现要充分相信患者疼痛的主诉，具有同情心，耐心进行言语的交流以分散患者的注意力并指导患者放松，采取舒适的体位。同时给以安慰，帮助患者分析疼痛的反复性，解释与疼痛有关的生物心理学问题。多与患者交谈疾病以外的话题，转移其注意力。发作时鼓励患者说出自己疼痛的感受。并指导患者家属给予充分的情感支持，同时要防止患者出现自杀事件。做好晚期患者的死亡教育，一方面建立患者稳定的情绪，良好的心境、精神放松都可增加患者对疼痛的耐受性。另一方面对不同年龄、性格、文化水平、社会经历、病程长短的患者采取不同的教育方式和教育内容，帮助患者正确认识生、老、病、死这一自然规律，认识到生命的真正价值在于质量，最终达到帮助其摆脱对死亡的恐惧和不安、平静面对死亡的目的。
2.2.2 药物治疗的护理
2.2.2.1 给药原则 对于晚期恶性肿瘤稳定性疼痛应遵循按照规定的间隔时间给药的原则。本组患者全部应用美施康定及奥施康定口服，每隔12 h一次。护士在评估患者发生爆发痛后要迅速通知医生并遵医嘱给药。阿片类药物是治疗爆发痛的主要镇痛药。
2.2.2.2 给药方法 处理爆发痛时多使用吗啡即释剂型（吗啡片口服或舌下含服）及吗啡针剂注射。熟练掌握药品知识准确给药，吗啡控释片要指导患者整片吞服，不能嚼碎或掰开。注射给药起效快，对爆发痛治疗有效。需准确选择注射部位，避开有硬结、瘢痕、炎症和患有皮肤病的部位进针。直肠及皮肤给药多用于基础持续性疼痛，爆发痛发生时一般不用。本组中有6例患者因检查、禁食等原因未按时吃药造成药物浓度降低引发了爆发痛，通过遵医嘱给予吗啡10 mg肌肉注射后均在30 min内有效控制了疼痛。
2.2.2.3 给药后的观察 重点观察止痛效果及吗啡制剂的副作用。在爆发痛给药后5~10 min即可开始对止痛效果进行观察。吗啡制剂的副作用常见的有便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静、精神错乱、尿潴留及身体和心理依赖性。本组中有80%的患者出现便秘、56%的患者出现恶心呕吐、3%的患者出现呼吸抑制及过度镇静、12%的患者出现精神错乱，未见明显的尿潴留及身体和心理依赖性症状。
2.2.3 副作用的护理
2.2.3.1 便秘 指导患者饮食中增加食物纤维素含量，如芹菜、菜花等蔬菜及水果和小麦的摄入。增加饮水量（每天2 000 ml以上），同时遵医嘱给予通便剂、缓泻剂，例如通便灵、番泻叶等预防治疗。本组患者中通过给予饮食指导及辅助药物治疗均在24~48 h内解除便秘症状。
2.2.3.2 恶心、呕吐 指导患者进清淡饮食，并少食多餐，进餐前后清水漱口以清除口腔异味。必要时遵医嘱给予止吐药，如胃复安、枢丹及凯特瑞对症处理。本组患者通过观察护理和及时给予的止吐治疗后均于24 h内有效地控制了恶心、呕吐症状的出现。
2.2.3.3 呼吸抑制及过度镇静 是阿片类药物最严重的不良反应，多由于阿片药物过量使用造成。本组中有2例患者出现该症状，表现为呼之不应、呼吸缓慢且不规律。通过加强观察，我们及时发现采用针刺将患者叫醒，并及时通知医生调整药物用量。
2.2.3.4 精神错乱 本组中有6例患者出现精神错乱，表现为幻听、幻视及躁动症状。通过加强安全防范措施，加用床档，对躁动患者使用了约束带，有效地防止了患者出现自伤或他伤。对其症状遵医嘱酌情镇静治疗，其精神错乱症状于2~3天消失。
3 小结
通过实施有效的护理干预，我科晚期恶性肿瘤患者爆发痛的出现频率最严重的由每日发作4~6次降至每日2次以下，持续时间由最长45 min缩短至30 min以内。晚期恶性肿瘤患者爆发痛的出现通常用来描述急性的恶性的疼痛，不恰当的控制可造成心理疾病使患者产生抑郁、恐惧，甚至丧失生的希望，严重影响着患者的治疗和生存质量。目前对于爆发痛的治疗理念是：在基线持续疼痛控制稳定后进行个体化的有效治疗。所以要求护士必须要提供个体化细致的护理。要对疼痛的状态进行正确及时的评估和记录、及时对止痛措施进行具体落实，同时要对其他专业人员做好协作，更要加强对患者及家属的教育和指导，以最大限度地提高晚期恶性肿瘤患者的生存质量。
【参考文献】
1 Riohard P.Introduction:The Scope of Breakthrough Pain in Clinical Practice.Pain Medicine,2007,8(11):1-2.
2 黎燕芳.癌症病人护理.广州：广东科学技术出版社，2006,72.
作者单位：江苏扬州，扬州市渡江卫生院