点击显示 收起
【关键词】 ICU技术;暴发性心肌炎;护理
暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，目前认为其发病机制是某些特异性病毒直接侵犯心肌、冠状动脉，或病毒与心肌细胞形成抗原抗体复合物，通过T细胞介导的自身免疫反应，致心肌缺血、水肿和代谢障碍[1]。暴发性心肌炎起病急、变化快、预后差，常在急剧期出现左心衰竭、心源性休克或严重的心律失常、心包炎、阿斯综合征甚至猝死。2011年6月本院联合运用ICU监测与治疗技术成功救治1例暴发性心肌炎的患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 病例简介
患者为51岁女性，因头晕、头痛伴发热2天就诊，以暴发性心肌炎、Ⅲ°房室传导阻滞、心源性休克、代谢性酸中毒、慢性乙型肝炎急诊入院。患者入院时神志清、精神萎靡、面色苍白、皮肤湿冷、体温不升，心率39次/min，血压52/45mmHg，听诊心音呈奔马律，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，V3～5导联主波向下、q波肥大、ST段抬高;超声心动图示轻度三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣反流，室间隔运动稍减弱,EF44%;心肌酶谱测定示谷草转氨酶537U/L，肌酸激酶1749U/L，乳酸脱氢酶396U/L，肌酸激酶同工酶125U/L，Troponin Ⅰ>30.00ng/ml。既往慢性乙型肝炎2年，平时服用恩替卡韦1#qd抗病毒治疗。
1.2 治疗经过
患者急诊入ICU后，即刻心电监护、异丙基肾上腺素强心，多巴胺升血压，碳酸氢钠纠酸，心内科急会诊并安置临时起搏器。但因病情危重，心源性休克难以纠正，临时起搏器发出的心脏电活动很难带动心脏机械活动，遂在入院6h给予保护性气管插管，机械通气减轻心脏负担。并在之后的8h内放置主动脉内球囊反搏(IABP)减轻心脏做功，行脉搏指示持续心排血量监测(PICCO)指导容量管理及行血液净化(CBP)替代肾功能便于液体出量的控制。在药物治疗上使用磷酸肌酸钠营养心肌、恩替卡韦抗病毒、肾上腺皮质激素类抗炎。经过精心护理、精心管理，患者住院17天后康复出院。
2 护理
2.1 心理护理
由于急性重症病毒性心肌炎发病急、来势凶、费用高、预后不佳。为了让患者家属加深对这类疾病的认识，采用通俗的语言向患者及家属告之疾病的进展和各种监测治疗方式。使患者消除恐惧和焦虑，保持心态平静，积极配合治疗。
2.2 药物治疗的护理
2.2.1 保护心肌
保护心肌，使受损的心肌尽快恢复是治疗病毒性心肌炎的关键，使用肌酸磷酸钠和乌司他丁营养心肌细胞，单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，保证心肌的血液供应。经过治疗患者无药物不良反应，定期的心电图和心肌酶谱测定，该患者心肌生物性指标在1周后降至正常水平的0.5～1倍，4天后复查的超声心动图EF为53%。
2.2.2 抗病毒治疗
因患者平素有乙肝病史，选用恩替卡韦、干扰素抗病毒治疗。干扰素一方面能调节体液免疫和增强细胞免疫的功能，清除病毒，减轻心肌损伤，另一方面通过与致病病毒受体的结合，阻碍病毒蛋白质合成，抑制病毒增殖，两方面共同作用可以防止病毒性心肌炎迁延不愈，从而缩短病程[2]。因患者入院后给予大剂量激素冲击治疗及入院8h使用CRRT持续血液净化治疗，在使用干扰素等抗病毒药物时，患者未出现高热、寒颤等副作用。
2.3 临时起搏器的护理
患者入院时查心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，最低心率在30～40次/min，无法保证心、脑、肾等重要脏器的有效血液灌注。于是入ICU后先用多巴胺维持血压，并局麻下放置临时起搏器。心内科医生设定好起搏参数后，停用了异丙基肾上腺素。在护理中使用绝缘乳胶妥善固定起搏导丝，观察并记录起搏信号及穿刺点皮肤消毒，预防穿刺处出血肿形成。安装临时起搏器后患者不能取右侧卧位，应取平卧或左侧卧位，因该患者采用经股静脉右室心内膜临时起搏，所以在护理中应该保证患者绝对卧床，床头不宜抬高，穿刺处肢体需制动，以免导致导管脱位。本例患者因临时起搏器放置后，仍不能带动有效的心脏机械活动，患者收缩血压维持在50～60mmHg，于是加用多巴酚丁胺强心。
2.4 主动脉内球囊反搏术的护理
主动脉内球囊反搏治疗(IABP)是机械性辅助循环方法之一，是一种通过物理作用来提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉血供和改善心脏功能的方法[3]。本例患者起病2天，病情发展凶猛，暴发性心肌炎致心力衰竭和心源性休克，向家属详细交代病情及治疗费用的情况下，经家属同意行主动脉内球囊反搏术治疗并缓解心脏泵功能。在护理中加强了人力，保证抢救用物的配备，给予穿刺侧肢体自动，抬高穿刺侧肢体，观察置管侧下肢远端动脉的波动情况，防止置管侧肢体缺乏的发生。本例患者反搏频率由1:1逐步降至1:3,并在10天后撤除IABP。
2.5 血流动力的监测与容量管理
考虑到患者尿量偏少，保证液体出入量的有效控制，首先在IABP置管的对侧肢体行脉搏指示持续心排血量监测(PICCO)，以利于通过热稀释的原理来对患者进行精确的容量管理，准确分析心脏指数和血管外肺水等参数。其次在右颈静脉放置血透管，行持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，一方面通过血液滤过的原理，纠正患者内环境的紊乱，改善酸中毒的状态，减轻炎症反应，另一方面通过血液净化随时调整液体入量与出量，既能减轻过多液体对心脏的负荷又能改善肾功能。由于使用血液净化需要通过静脉内给肝素钠，使得机体在全身肝素化状态，所以在肝素化之前，必须完成预期的各项穿刺操作，并且在治疗过程中每4h监测血APTT，每小时观察各穿刺点的渗血情况。该患者在住院期间间歇CVVH治疗。入院第12天后，患者肾功能逐渐恢复后停用血液净化。
2.6 肝功能衰竭的护理
肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[4]。患者本身为慢性乙型肝炎活动期，在治疗的第3天患者出现凝血功能障碍，其中PT 36.3s,APTT 108s，INR 4.02，谷丙转氨酶最高升至6853U/L，出现肝衰的表现。在药物治疗上加用谷胱甘肽护肝治疗，在治疗中以补充胶体为主。在无肝素的前提下对患者进行了一处3800ml的血浆置换。并且在之后的5天和7天，共进行3次的血浆置换。
2.7 出院指导
告之患者保持心态的稳定，卧床休息，限制体力劳动，多吃水果及清淡易消化食物，注意个人卫生，加强营养，预防感冒。因患者平素有慢性乙型肝炎，指导患者按时服药，定期门诊随访，复查超声心动图及抽查转氨酶。
3 小结
暴发性心肌炎是心肌炎的危重形式，病死率极高。早期识别和早期联合运用ICU监测和治疗技术为抢救损伤的心肌提供了黄金时间，是目前治疗暴发性心肌病的关键技术。慢性乙肝患者在暴发心肌炎的过程中，应高度警惕急性肝衰的形成。熟练掌握并实践运用IABP、PICCO、CBP等ICU现代监测与治疗技术的临床护士在诸如暴发性心肌病等急危重病的救治中拓宽了护理工作的道路。
【参考文献】
1 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000:665.
2 崔淑范，白杰夫，刘金西，等.α-干扰素治疗儿童病毒性心肌炎初步研究.生物医学工程与临床，2003,7(1)：46-50.
3 邱海波，黄英姿.ICU监测与治疗技术.上海：上海科学技术出版社，2009:10.
4 Polson J,lee WM.American Association for the study of Liver Disease.AASLD position paper:the management of acute liverfailure.Hepatology,2005,41:1179-1197.